Resumo Reunião Científica – Biópsias de mama: Quando indicar? Qual técnica escolher?

Reunião científica Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional Santa Catarina

Palestrante:

Dra Luciane Stüpp de Freitas – médica radiologista CEPON – Florianópolis – SC

Debatedores:

Dra Cristina Gaspar Salvador Tavares – médica radiologista clínica Sonitec – Florianópolis – SC

Dr Fernando Vequi Martins – médico mastologista clínica Le Santé – Lages – SC

Dr João Péricles da silva Jr. – médico patologista Hospital Universitárioio/UFSC e clínica IAP

Biópsias de mama: Quando indicar? Qual técnica escolher?

Métodos de Biópsias guiados por imagem

1) Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)

A PAAF é um procedimento simples, com baixas taxas de complicações e de baixo custo, podendo ser realizado facilmente em serviços de imagem. Entretanto necessita de indicações precisas e técnica adequada para se tentar evitar a amostragem insuficiente ao patologista e principalmente evitar falsos negativos. A presença do patologista em sala durante o procedimento reduz sensivelmente as amostras insuficientes e deve ser considerada sempre que possível.

Sabe-se que a sensibilidade da PAAF é menor em relação à da core biópsia (74% e 87%, respectivamente), porém suas especificidades são semelhantes (98% e 96%, respectivamente)8, o que pode ser útil quando se necessita de um diagnóstico rápido para a paciente.

A PAAF apresenta, entretanto, limitações importantes que interferem diretamente na conduta clínica, dentre as principais, a incapacidade da avaliação de receptores hormonais, a dificuldade na distinção de lesões invasivas e não invasivas, bem como a subestimação entre hiperplasia ductal atípica (HDA) e carcinoma ductal in situ (CDIS), além de ser incapaz de determinar a natureza benigna das calcificações4.

Desta forma é consensual na maioria dos artigos revisados algumas indicações específicas para PAAF, tais quais: esvaziamento de cistos, avaliação de linfonodo axilar em paciente com diagnóstico estabelecido de malignidade, bem como a necessidade de realização de diagnóstico rápido para lesão de alta suspeita como BI-RADS 5 ou lesões no leito da mastectomia.

Outras indicações que se pode consideradar a PAAF são lesões com baixa probabilidade de malignidade (BI-RADS 3) e lesões de difícil acesso com agulha mais calibrosa, como aquelas localizadas junto à parede torácica, bem como algumas limitações clínicas relacionadas à paciente e a intolerância aos outros procedimentos.

As contraindicações de PAAF formais são calcificações e áreas suspeitas para lesão esclerosante complexa (cicatriz radiada) ou carcinoma lobular invasor (CLI), estas últimas representadas por distorção arquitetural ou assimetria à mamografia.

Sabe-se que lesões maiores apresentam maior heterogeneidade na lesão, o que pode determinar menor sensibilidade da PAAF, sendo sugerido nestes casos evitar a PAAF e preferir a realização de biópsia por fragmento.

2) Biópsia por fragmento – core biópsia (CB)

É bem estabelecido que quanto maior o tamanho do fragmento (agulha), melhor a acurácia diagnóstica4, sendo observados na prática clínica bons resultados com a agulha de 14 Gauge (G). Entretanto, quando as lesões são muito pequenas ou mesmo nos linfonodos axilares, pode-se optar pela utilização de agulha de 16 G com a colocação de clipe de marcação da lesão, tanto na ultrassonografia quanto na mamografia.

O risco de subestimação dos achados da CB também pode ocorrer e deve-se ater principalmente a lesões com achado de HDA, que pode estar associada a CDIS ou mesmo carcinoma ductal invasor (CDI) entre 16% e 55% dos casos4. Os achados de cicatriz radial, lesões papilíferas, carcinoma lobular in situ (CLIS) e tumor filoide também podem ser subestimados e a necessidade de estrita correlação radiológica e patológica é fundamental na determinação destes casos, a fim de restringir ou não a indicação cirúrgica.

Dentro dos aspectos observados, a CB apresenta como principal indicação a avaliação de nódulos sólidos, com maior especificidade em lesões maiores em relação a PAAF, especialmente pela característica heterogênea destes nódulos, possibilitando a aquisição de maior quantidade de material em diferentes áreas da lesão. Além disso, calcificações, áreas de distorção arquitetural e assimetrias focais necessitam de maior amostragem de material para o diagnóstico adequado devido ao padrão histológico heterogêneo destes achados.

As contraindicações da CB estão relacionadas a contraindicações clínicas da paciente, devendo-se levar em consideração na escolha do método as principais vantagens e desvantagens, bastante enumeradas em diferentes estudos e revisões, sendo consenso entre as vantagens a possibilidade de avaliação do perfil hormonal das lesões, confirmação de lesão invasiva, boa distinção entre fibroadenoma e tumor filodes, boa correlação em lesões pequenas (< 1,0 cm e > 4,0 cm)10. Dentre as desvantagens podem ser consideradas o difícil acesso a lesões profundas, lesões papilíferas, necessidade de entrar e sair da mama com a agulha várias vezes, maior custo e tempo em relação à PAAF.

3) Biópsia assistida à vácuo BAV (mamotomia®)

Baseado no conceito em que o maior fragmento fornece o melhor diagnóstico, a BAV apresenta esta relação como principal diferencial, podendo chegar a uma acurácia diagnóstica de até 99%3, com menor subestimação de resultados e menor taxa de rebióspia4. A agulha calibrosa (de 7 a 12G) e aspiração à vácuo facilitam a aquisição dos fragmentos, sem a necessidade de retirada da agulha de dentro da mama, o que reduz a possibilidade de hematoma, o tempo de procedimento e também a chance de possíveis lesões cicatriciais no parênquima ou deslocamento de células epiteliais que possam simular invasão. Além disso, a BAV tem a possibilidade de realizar a excisão completa da lesão, o que no caso de lesões benignas é terapêutica, haja vista a boa concordância nos estudos clínicos com os achados de cirurgia.

As indicações são semelhantes às da CB, sendo mais bem indicada nos casos de calcificações, lesões pequenas (< 0,5 cm 3), lesões intraductais, lesões difusas ou inespecíficas, assimetrias ou alteração arquitetural e para retirada de lesões benignas (fibroadenoma/fibroadenoma like, cicatriz radial, lesões papilíferas). A clipagem do local abordado ocorre de rotina em lesões menores para posterior localização ou nos casos de pacientes a serem submetidas a quimioterapia neoadjuvantes, em que pode haver resposta completa.

Além disso é o único método possível de se utilizar quando é necessário guiar o procedimento por ressonância magnética.

A principal desvantagem da BAV é o alto custo do procedimento e baixa disponibilidade (grandes centros).

Qual método escolher?

Baseado na descrição acima, a escolha da técnica a ser utilizada, bem como o método de imagem para guiar o procedimento vai depender do aspecto da lesão e do potencial de malignidade esperado para tal. Fatores que precisam ser considerados envolvem o tamanho da lesão, as características clínicas e de imagem, a experiência do radiologista e do patologista, a necessidade de quimioterapia neoadjuvante ou de um resultado rápido e a tolerância da paciente ao procedimento.

E depois?

A determinação da concordância dos dados de imagem com o achado anatomopatológico é fundamental devido a heterogeneidade das lesões da mama, para enfim determinar a conduta final a ser adotada. Esta correlação final permite evitar a “perda” diagnóstica de falsos negativos e assim impedir o atraso no diagnóstico de câncer, sendo que o radiologista que realizou o procedimento o responsável pela correlação5, não se devendo excluir a interação com o médico assistente e com o patologista para finalização do caso.

Nos casos de lesões benignas concordantes não há uma normativa em como fazer o controle destas lesões e cada serviço determina a conduta a ser seguida, baseada nos diferentes estudos correlatos. Dentre as sugestões em diferentes estudos, as condutas de um controle em 6 meses ou controle semelhante a um achado BI-RADS®3 (6, 12 e 24 meses) são as mais adotadas nos principais serviços.

Conclusão:

Tanto a CB quanto a PAAF são modalidades de diagnóstico comuns e facilmente acessíveis no nosso meio e ambas apresentam limitações e vantagens. Porém diante do que se tem de conhecimento destes procedimentos recomenda-se preferir a CB a PAAF nas lesões de mama12,8.

A BAV deve ser considerada em casos específicos e ponderada devido ao alto custo de sua realização.

O quadro abaixo (adaptado4) mostra os diferentes métodos e suas principais indicações de uma maneira resumida:

Lesão PAAF CORE BAV
Nódulo +

(> 1,0 cm – < 4,0 cm)

+++ +

(< 0,5 cm)

Calcificação N/A + +++
Assimetria focal ou Alteração arquitetural N/A + +++
Linfonodo axilar +++ +

Cada serviço precisa adequar-se a sua realidade, procurar seguir as recomendações formais, porém dentro das suas limitações existentes fazer o possível para fornecer o melhor para cada paciente e consequentemente ter os melhores resultados e também a realização profissional.

Apêndice:

Linfonodos axilares

A avaliação da axila clinicamente negativa pode ser feita de maneira satisfatória pela ultrassonografia e os critérios ultrassonográficos de anormalidade mostram boa correlação com os achados da biópsia do linfonodo sentinela.

A PAAF pode ser considerada adicionalmente nos casos de ultrassonografia suspeita, porém o resultado negativo da PAAF não exclui a presença de metástase linfonodal e embora alguns dos conceitos a respeito da abordagem axilar venham se modificando a partir do estudo Z0011 – American College of Surgeons Oncology Group, habitualmente a pesquisa intraoperatória do linfonodo sentinela ainda é realizada. Uma alternativa à PAAF é a bióspia por agulha grossa (18 ou 16G), que apresenta maior acurácia, porém requer maior experiência do examinador e dispende de maior custo.

Desta forma alguns critérios merecem ser considerados na definição da doença nodal, havendo consenso na maior parte dos estudos revisados que o tamanho dos gânglios não deve ser considerado como critério para avaliação anatomopatológica. Os achados morfológicos, no entanto, são os principais requisitos para a decisão da investigação destes linfonodos, incluindo forma, espessamento cortical, estrutura do hilo e ecogencidade16. Para os casos de espessamento irregular da cortical, uma espessura maior que 3 mm já pode ser considerada suficiente para determinar a avaliação cito/histológica de estadiamento pré-operatório.

Dentro desta premissa, Rocha et al.17 propõe um algoritmo de avaliação axilar a partir da utilização inicial da ultrassonografia e seus critérios de inclusão para a realização da PAAF pré-operatória (anexo).

Anexo:

Algoritmo para a utilização da ultrassonografia axilar e da punção aspirativa por agulha fina (PAAF-US) na avaliação pré-operatória de pacientes com câncer de mama invasivo17.

Revisão bibliográfica:

  1. DOI 10.1053/crad.2001.0875 – Clinical Radiology 2002
  2. DOI 10.1002/dc.21433 – Diagnostic Cytopathology 2010
  3. DOI 10.1007/978-3-540-31611-4_2 – Recent Results in Cancer Research 2009
  4. DOI 10.1016/j.crad.2010.01.008 – Clinical Radiology 2010
  5. DOI 10.3348/kjr.2011.12.2.232 – Korean J Radiol 2011
  6. DOI 10.1016/j.rcl.2007.06.010 – Radiol Clin N Am 2007
  7. DOI 10.1148/radiol.13120985/-/DC1 – Radiology 2013
  8. DOI http://dx.doi.org/10.1016/j.breast.2016.11.009 – The Breast 2017
  9. DOI 10.1148/rg.2017160117 – Radiographics 2017
  10. DOI 10.1136/jclinpath-2011-200410 – J Clin Pathol 2012
  11. DOI 10.1007/s10549-010-0962-4 – Breast Cancer Res Treat 2010
  12. DOI http://dx.doi.org/10.1016/j.breast.2016.09.009 – The Breast 2016
  13. DOI 10.1111/his.12852 – Histopathology 2016
  14. DOI http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2014.0110 – Radiol Bras 2016
  15. DOI 10.1001/jama.2015.1405 – JAMA 2015
  16. DOI 2214/AJR.16.16545 – AJR 2016
  17. DOI http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2014.0121 – Radiol Bras 2015

Dra. Luciane Stüpp de Freitas.

Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem

CRM 11627/SC – RQE 10083

 

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