Year in Review: Os Melhores Trabalhos 2021/22 - Oncologia Clínica
Palestrante: Nilceana Maya Aires Freitas
Tratamento Neoadjuvante
O trial Keynote 522 (Schmid P et al. 2021) teve como desfechos primários a sobrevida livre de doença e resposta patológica completa. Avaliou a adição de imunoterapia (Pembrolizumab) ao tratamento neoadjuvante padrão. Foi observado aumento na taxa de resposta patológica completa (RPC) e da sobrevida livre de eventos em pacientes com tumores de mama triplo negativos que receberam a imunoterapia com pembrolizumab. A taxa de Sobrevida livre de doença aos 36 meses foi de 84,5% no grupo pembrolizumab versus 76,8% no grupo placebo. Em relação ao desfecho primário de RPC observou-se um aumento significativo em RPC com a adição de Pembrolizumab.
O trial MonarchE (Harbeck N, et al. 2021) avaliou os efeitos do Abemaciclibe adjuvante em pacientes com Câncer de mama RH +, HER 2 negativo de alto risco. O estudo mostrou que a adição de abemaciclibe por 2 anos ao tratamento hormonal adjuvante foi associada a benefício estatisticamente significativo na sobrevida livre de doença invasiva
Os trials PALLAS (Gnat M, et al. 2021) e Penelope-B (Loibl S, et al. 2021): Estudos negativos com palbociclib.
O trial NATALEE (Slamon DJ – aguarda resultados) realizado com ribociclib já com recrutamento encerrado, porém ainda em seguimento.
Tratamento Adjuvante
- Novas estratégias em alto risco.
O trial OlympiA: Olaparibe em BRCA mutado HER 2 negativo (Tutt ANJ, et al. 2021) incluiu 1836 pacientes, randomizadas para receber Olaparib 300 mg/dia ou placebo adjuvantes. Mostrou sobrevida livre de doença em 4 anos de 82,7% versus 75,4% (grupo Olaparibe versus placebo).
O trial RxPONDER (Kalinsky K, et al. 2021) 5000 mulheres com câncer de mama localizado, RH+, HER-2 negativo, com 1-3 linfonodos axilares positivos, com Recurrence Score (RS) menor que 25, eram randomizadas para quimioterapia seguida de hormonioterapia versus hormonioterapia. O objetivo do estudo foi determinar o efeito da quimioterapia na sobrevida livre de doença invasiva (SLDI) e sua associação com o escore de sobrevida. Nas pacientes pós-menopausadas com RS menor que 25, a razão de risco para quimioterapia versus terapia endócrina não foi significativa (91,6% vs 91,9%). Nas pacientes na pré-menopausa o resultado foi significativamente positivo em favor da quimioterapia, com SLDI em 5 anos de 94,2% versus 89%.
Doença Metastática
O trial KEYNOTE 355 (Cortes J, et al. 2021) pembrolizumabe combinado com quimioterapia mostrou melhora estatisticamente significativa na sobrevida global e na sobrevida livre de progressão em comparação com placebo + quimioterpia em pacientes com câncer de mama triplo negativo recidivado ou metastático não tratado anteriormente cujos tumores expressavam PD-L1 com uma pontuação positiva combinada (CPS) ≥10. Resultados mostram que a quimioterapia com pembrolizumabe mostrou uma melhora significativa na sobrevida livre de progressão o que confere papel importante a adição de pembrolizumabe à quimioterapia padrão para o tratamento de primeira linha do câncer de mama triplo-negativo metastático.
O trial Monaleesa2 (Hortobagyi GN, et al. 2022) recrutou pacientes pós-menopausa com câncer de mama avançado, positivo para receptor hormonal e negativo, para HER2, incluiu 668 pacientes. Na análise final de sobrevida global se demonstrou um ganho de SG estatisticamente significativo no grupo de ribociclibe, com redução do risco de morte em aproximadamente 24%, mediana de 63,9 meses no grupo de ribociclibe + letrozol versus 51,4 meses no grupo de placebo + letrozol, um ganho de mais de 12 meses favorecendo as pacientes que receberam ribociclibe.
O trial DESTINY-Breast03 (Cortes J, et al. 2022) avalia a eficácia e segurança de trastuzumabe deruxtecano (T-DXd) vs trastuzumabe emtansine (T-DM1) em pacientes com câncer de mama metastático HER2 previamente tratado com trastuzumabe e taxano, incluiu pacientes com metástases cerebrais clinicamente estáveis. O endpoint primário foi a sobrevida livre de progressão. O estudo demonstrou a sobrevida livre de progressão no grupo T-DXd superior ao grupo T-DM1. A taxa de resposta global para T-DXd foi de 79,7% vs 34,2% para T-DM1.
O trial DESTINY-Breast04 (aguardando resultados) avalia o uso de ENHERTU® (trastuzumabe deruxtecano (T-DXd) em pacientes com câncer de mama metastático HER2 low independentemente do status do receptor hormonal e demonstra melhora significativa da sobrevida livre de progressão e geral.
Conclusões
Tratamento neoadjuvante e adjuvante
- Imunoterapia (neo)adjuvante em TN - Pembrolizumabe + ACT-Carbo comparado com ACT-Carbo aumenta RPC (51% vs 65%) e SLP em 3 anos (76,8% vs 84,5%; HR 0,63); ainda sem ainda benefício em SG.
- Inibidor CDK4/6 adjuvante em RH+ alto risco - Abemaciclibe por 2 anos demonstrou benefício em SLP em 3 anos (83,4% vs 88,8%; HR 0,70), sem ainda benefício em SG.
- Inibidor PARP adjuvante em gBRCA mutado HER2-neg alto risco - Olaparibe por 1 ano aumenta SLP 4 anos (75,4% vs 82,7%; HR 0,63) e SG em 4 anos (86,4% vs 89,8%; HR 0,68).
- Quimioterapia em pacientes pN1 - RxPONDER sugere haver subgrupo de baixo risco de pacientes em pós-menopausa e RS <25 com benefício improvável de quimioterapia.
Doença Metastática
- Triplo negativo - Pembrolizumabe e quimioterapia na 1a linha em pacientes PDL1 CPS > 10 demonstrou benefício em SG (23 vs 16 meses; HR 0,73).
- Receptor hormonal positivo - Inibidor CDK4/6 Ribociclibe associado a Letrozol demonstrou benefício em SG (64 vs 51 meses; HR 0,76).
- HER-2 positivo - Deruxtecan após progressão a Taxano/Trastuzumabe demonstrou benefício em SLP (76% vs 34% 12 meses SLP; HR 0,28).
- HER-2 low - DESTINY04 informa benefício em SLP e SG com uso de deruxtecan.
Year in Review: Os Melhores Trabalhos 2021/22 - Radiologia
Palestrante: Nilceana Maya Aires Freitas
A equidade de acesso a radioterapia é uma das principais preocupações. Evidências do estudo randomizado de cinco frações FAST-Forward aliado a pandemia de COVID-19 fez implementar o hipofracionamento. Alguns trials mostram avaliaram essa prática.
O trial Five-fraction Radiotherapy for Breast Cancer: FAST-Forward to Implementation (Brunt AM, et al. 2021) compara esquemas de 26 e 27 Gy em 5 frações ao longo de 1 semana versus 40 Gy em 15 frações ao longo de 3 semanas evidenciando controle local e efeitos colaterais semelhantes em ambos os regimes. Essa mudança de regime de radioterapia é conveniente para os pacientes e menos oneroso para os departamentos de radioterapia. Recomenda-se que 26 Gy em cinco frações diárias para todas as indicações de radioterapia de mama inteira, parcial e parede torácica sejam adotados como padrão.
A metanálise Moderately hypofractionated post-operative radiation therapy for breast cancer: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials (Marta GN, et al. 2022) comparou doses moderadamente hipofracionadas com doses convencionais de radiação no tratamento pós-operatório de pacientes com câncer de mama. A abordagem de irradiação moderadamente hipofracionada como RT pós-operatória consiste no aumentar a dose por fração (até 3 Gy) e reduzir a duração total do curso do tratamento com uma segurança e eficácia equivalentes. Conclui-se que em relação à recorrência local, recorrência locorregional, sobrevida livre de doença e resultados de sobrevida global não demonstrou nenhuma diferença significativa.
O trial European Society for Radiotherapy and Oncology Advisory Committee in Radiation Oncology Practice consensus recommendations on patient selection and dose and fractionation for external beam radiotherapy in early breast cancer (Meattini I, et al. 2022) afirma que a radioterapia moderadamente hipofracionada pode ser oferecida a qualquer paciente que necessite de radiação em toda a mama, parede torácica (com ou sem reconstrução) e cadeias linfáticas O ultrafracionamento (cinco frações) também pode ser oferecido para radioterapia de mama ou de parede torácica (sem reconstrução) como padrão de tratamento.
O trial Cost Minimization Analysis of Hypofractionated Radiotherapy (Yaremko HL, et al. 2021) avalia os custos e reforça o uso desse regime hipofracionado. Em comparação com um regime padrão de radioterapia, todos os regimes hipofracionados FAST-Forward e UK FAST oferecem economia de custos para o tratamento do câncer de mama em estágio inicial.
O trial Impact of guideline changes on adoption of hypofractionation and breast cancer patient characteristics in the randomized controlled HYPOSIB (Krug D, et al. 2021) avaliou a indicação de irradiação nodal regional em pacientes com 0-3 linfonodos envolvidos além da indicação de irradiação total da mama, porém número de pacientes com envolvimento linfonodal foi baixo durante todo o estudo e por isso necessita de mais estudos pra avaliação dessa indicação.
Em relação ao carcinoma ductal in situ (CDIS), por vezes pacientes com CDIS tratados com cirurgia conservadora da mama (CC) foram submetidos a cirurgia adicional, pois os guidelines sugerem 2 mm de margem nesse cenário. O trial Adoption of SSO-ASTRO Margin Guidelines for Ductal Carcinoma in Situ: What Is the Impact on Use of Additional Surgery? (Mamtani A, et al. 2021) avaliou se a necessidade de cirurgia adicional e os fatores associados a reexcisão. Das 650 pacientes acompanhadas, 50 (8%) converteram para mastectomia sendo que idade jovem e CDIS extenso são preditivos de cirurgia adicional após o CC inicial.
A radioterapia neoadjuvante (RTneo) para câncer de mama tem mostrado resultados promissores de sobrevida. O trial Safety of pre or postoperative accelerated radiotherapy in 5 fractions: A randomized pilot trial (Vicent V, et al. 2021) randomizou vinte pacientes elegíveis para quimioterapia neoadjuvante e cirurgia conservadora da mama entre RTneo antes de QTneo ou QTneo e RT pós-operatória. RTneo em 5 frações com boost é viável e resulta em um tempo de tratamento mais curto sem excesso de toxicidade aguda portanto, mais evidências são necessárias para confirmar que esse protocolo é seguro em termos de sobrevida nessa população.
O artigo Stereotactic body radiotherapy to treat breast cancer oligometastases: A systematic review with meta-analysis, avaliou a eficácia e segurança da radioterapia estereotáxica (SBRT) para oligometástases no Câncer de mama. Dez estudos foram incluídos, demonstrando que a SBRT é segura e associada a altas taxas de controle local. As metástases em ossos foram o subgrupo que mais se favoreceu com SBRT, podendo ser usado para prevenir a progressão da doença e retardar terapia sistêmica, principalmente em Her2 + e HR+/Her2-.
Post-mastectomy Radiation Therapy in Triple-Negative Breast Cancer Patients: Analysis of the BEATRICE Trial (Kayali M, et al. 2021) é um ensaio clínico randomizado fase III que examinou a eficácia de bevacizumab em pacientes com câncer de mama triplo negativo. Este estudo é uma análise retrospectiva de dados sobre pacientes tratadas com mastectomia e terapia sistêmica, que demonstrou que a adição de radioterapia pós mastectomia em paciente triplo negativo, N1, não teve melhora significativa na análise de recorrência locorregional, que foi o endpoint primário do estudo.
O trial POstmastectomy radioThErapy in Node - posiTive breast cancer with or without Internal mAmmary nodaL irradiation (POTENTIAL): a study protocol for a multicenter prospective phase III randomized controlled trial (Zhao XR, et al. 2021) investiga se irradiação de mamária interna melhora a sobrevida livre de doença no câncer de mama em pacientes de alto risco com linfonodos axilares positivos (pN+) após mastectomia. Aguarda-se dados do estudo para melhora de decisão terapêutica.
Year in Review: Os Melhores Trabalhos 2021/22 - Mastologia
Palestrante: Francisco Pimentel
Planning
A oncogenética tem sido responsável, em muitos casos, por aprimorar o rastreamento do câncer de mama e melhorar as estratégias de manejo clínico para mulheres da população em geral com variantes patogênicas hereditárias
O trial Breast Cancer Risk Genes - Association Analysis in More than 113,000 Women avaliou os resultados do painel genético com o risco de câncer de mama. Para portadores de variantes patogênicas em BRCA1, BRCA2 e PALB2 os riscos absolutos estimados até os 80 anos de idade excederam o limite de 30% para alto risco. As variantes patogênicas em ATM e CHEK2 foram mais fortemente associadas à doença receptor hormonal positiva.
O trial A Population-Based Study of Genes Previously Implicated in Breast Cancer mostra que variantes patogênicas em BRCA1 e BRCA2 foram associadas a um alto risco de câncer de mama e PALB2 a um risco moderado. Variantes patogênicas em BARD1, RAD51C e RAD51D foram associadas ao aumento dos riscos de câncer de mama RE negativo e câncer de mama triplo negativo, enquanto variantes patogênicas em ATM, CDH1 e CHEK2 foram associadas a um risco aumentado de câncer de mama RE positivo. Variantes patogênicas no ATM, BRCA1, BRCA2, CHEK2 e PALB2 foram associadas a um risco absoluto ao longo da vida de câncer de mama superior a 20% até a idade de 85 anos.
O trial 21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer cujo objetivo foi determinar o efeito da quimioterapia na sobrevida invasiva livre de doença concluiu que mulheres na pré-menopausa com 1-3 linfonodos positivos e um RS £ 25 que receberam QT e HT tiveram maior sobrevida livre de doença invasiva e sobrevida livre de recaída à distância do que aquelas que receberam apenas HT. Já mulheres na pós-menopausa não se beneficiaram da QT adjuvante.
O trial Substantial Reduction in Adjuvant Chemotherapy With the Use of the 21-Gene Test to Manage Early Breast Cancer in a Public Hospital in Brazil avaliou o impacto dos resultados do Oncotype nas decisões de tratamento de pacientes com câncer de mama em estágio inicial atendidas no Hospital Pérola Byington e na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Conclui-se que 66% (117/179) das indicações iniciais de tratamento foram alteradas para omitir a QT.
Breast Surgery
O estudo de coorte sueco Survival After Breast Conservation vs Mastectomy Adjusted for Comorbidity and Socioeconomic Status com quase 50 mil pacientes com câncer de mama concluiu que a sobrevida global e específica de câncer de mama foi significativamente melhor após cirurgia conservadora com radioterapia quando comparado a mastectomia com ou sem radioterapia mesmo ajustando as características tumorais (mama e axila), dados demográficos e tratamentos utilizados.
Em relação as chances de recorrência local, o trial Is local recurrence higher among patients who downstage to breast conservation after neoadjuvant chemotherapy? desenvolvido pelo MSKCC (2014-2018) com 1.136 mulheres, cT1-2 (84%), cN+ (61%), HER2 (38%) e TN (34%) avaliou cirurgia conservadora e mastectomia após QT neoadjuvante. As taxas de recorrência em 4 anos não foram diferentes entre os grupos.
E será que a margem pode estar relacionada a um aumento das taxas de recorrência? O trial Margin Width and Local Recurrence in Patients Undergoing Breast Conservation After Neoadjuvant Chemotherapy avaliou prospectivamente 582 pacientes submetidas a QT neoadjuvante concluindo que o que está relacionado às taxas de recorrência são as características clínico, biológicas e patológicas tumoral e não a distância da margem.
O BEATRICE trial em uma análise retrospectiva examinou a eficácia do bevacizumab em pacientes com câncer de mama triplo negativo submetidas a mastectomia cujo desfecho primário foi determinar o efeito da RT nas taxas de recorrência locorregional, porém não teve diferença se axila positiva ou negativa.
Metástases à distância estão presentes em aproximadamente 6% das pacientes com câncer de mama recém diagnosticado. Trials buscam avaliar qual o impacto da cirurgia na melhora a sobrevida global em pacientes com câncer de mama metastático. Os resultados ainda são controversos. O EA2108 trial mostrou que a terapia locorregional não melhorou a sobrevida e também não teve impacto na qualidade de vida apesar de ter melhorado controle local. Já Soran e et al. com o trial Primary Surgery with Systemic Therapy in Patients with de Novo Stage IV Breast Cancer: 10-year Follow-up; Protocol MF07-01 Randomized Clinical Trial conclui que pacientes submetidas a cirurgia e terapia sistêmica apresentaram uma chance 14% maior de sobrevida global em comparação com os pacientes que receberam apenas terapia sistêmica.
Cirurgia Axilar
A mudança na abordagem axilar dos cirurgiões brasileiros após o ACOZOG Z0011 pode ser observada no estudo brasileiro The Attitudes of Brazilian Breast Surgeons on Axillary Management in Early Breast Cancer-10 Years after the ACOSOG Z0011 Trial First Publication demonstrando que antes do Z11 a dissecção axilar era de 99,2% e em 2020 18,5%. Dados que mostram a aceitação deste manejo.
O estudo SINODAR-ONE avalia tumores T1-2 com 1 a 2 linfonodos sentinela positivos em que as pacientes foram randomizadas em dissecção axilar linfonodal e BLS. Aguardando dados que definirão condutas cirúrgicas futuras.
Em relação a clipagem de linfonodos, em estudo de coorte prospectivo, foi avaliado que somente uma paciente teve o linfonodo clipado positivo e sentinela negativo, e duas pacientes tiveram linfonodo clipado negativo e o sentinela positivo. Linfonodo clipado não foi o sentinela em 64% das vezes.
Estudo da JAMA oncology sobre a recorrência linfonodal em pacientes com linfonodo positivo tratadas apenas com BLS após quimioterapia neoadjuvante, mostrou apenas uma recorrência em 40 meses.
De-Escalation Strategies for CDIS: Where are we going?
ANDREA V. BARRIO, MD
Associate Attending, Breast Service, Department of Surgery
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
CDIS compreende 20% de todos os cânceres de mama recém-diagnosticados. O tratamento padrão inclui excisão cirúrgica completa, podendo ou não associar terapia adjuvante a fim de diminuir risco de recorrência local. Metade das recorrências é invasiva, o que justifica o tratamento, porém independentemente do tipo de cirurgia, a mortalidade específica por câncer de mama é baixa (2% a 5%), levantando preocupações sobre o tratamento excessivo.
Os trials randomizados NSABP B17 (Fisher B, et al. 1998), EORTC 10853 (Bijker N, et al. 2006), UK/ANZ DCIS (Houghton J, et al. 2003), SweDCIS (Emdin SO, et al. 2006) e EBCTCG compararam o uso ou não de RT em CDIS, ficando evidente que a RT foi igualmente eficaz na redução do risco de recorrência invasiva, porém não reduz mortalidade específica do câncer de mama.
Em pacientes que recebem RT, a terapia endócrina reduz o risco de recorrência local em cerca de um terço, o que se traduz em uma redução absoluta de cerca de 3%, no entanto não se traduz em redução de mortalidade por câncer de mama. Fatores de risco para recorrência local após mastectomia em CDIS incluem: idade do paciente, tamanho tumoral, grau nuclear, status da margem. Em um estudo do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKC) (Cronin P, et al. 2018) com quase 3000 pacientes tratadas com cirurgia conservadora e RT em 53% das pacientes conclui-se que a taxa de recorrência invasiva após 10 anos de seguimento foi de 15,8% (<40 anos) versus 6.5% (>40 anos).
Já as taxas de recorrência local após a mastectomia para CDIS diminuíram ao longo do tempo, provavelmente devido a melhorias na detecção radiológica e na avaliação patológica. Por isso o interesse em identificar um subgrupo de pacientes com baixo risco de recorrência local em que o benefício da RT seria pequeno.
Portanto, poderíamos omitir RT em um subgrupo de CDIS baixo risco tratadas com cirurgia conservadora (CC): mulher > 40 anos, tumor < 2-2,5cm e baixo ou intermediário grau nuclear. Encorajando sempre o uso de terapia endócrina.
Existem ferramentas preditivas para avaliar o risco de recorrência. As mais conhecidas são: a) MSK Cancer Center DCIS nomogram – fluxograma gratuito e amplamente disponível que avalia o risco de recorrência local após CC com ou sem terapia adjuvante associando 10 fatores clinico-patológicos; b) RDS (Refined DCIS score) – Oncotype CDIS + 3 fatores clinico-patológicos (idade, tamanho tumoral, ano de diagnóstico; c) DCISionRT (Prelude DX) desenvolvido a partir do estudo SweDCIS.
Um dos grandes obstáculos é a má adesão das pacientes frente aos inúmeros efeitos colaterais da terapia endócrina. O estudo italiano TAM-01(DeCensi A, et al. 2019) avaliou o uso de baixa dose de tamoxifeno (5mg/dia) por 3 anos de seguimento e obteve-se menores taxas de recorrência comparado ao placebo. E esse resultado nos faz pensar se podemos descalonar ainda mais?
Podemos não operar CDIS?
Pensando que a mortalidade não diminuiu concomitantemente com o aumento detecção e com o tratamento conservador isso pode refletir sobretratamento. Será que não somos capazes de fazer menos?
Sabe-se que alguns CDIS nunca irão progredir para câncer invasivo. E por isso trials como COMET (Hwang ES, et al. 2019 – em andamento e avaliação), LORIS (Francis, et al. 2015– em andamento e avaliação) e LORD (Elshof LE, et al. 2015 – em andamento e avaliação) avaliam cirurgia versus observação cujo “end point” primário é sobrevida livre de doença invasiva.
- Qual é o risco de recorrência para CDIS de baixo risco com cirurgia?
- Que risco de câncer invasivo é aceitável para evitar a CC?
- Quais são os riscos associados à observação?
Uma proporção substancial de CDIS de baixo risco tem câncer invasivo no momento do diagnóstico. As recorrências em CDIS ou câncer invasivo são frequentes em CDIS de baixo risco tratado apenas com excisão cirúrgica. A redução do risco pressupõe o cumprimento da terapia endócrina.
Conclusões
- O tratamento padrão para CDIS inclui mastectomia ou CC +/- terapia adjuvante com RT ou terapia endócrina
- Nem todos os pacientes com CDIS tratados com CC precisam de RT. Sugrupos de baixo risco tem um baixo risco de recorrência local.
- Terapia endócrina apresenta baixa adesão, mas pode ser melhorada com baixas doses de tamoxifeno
- Todas as pacientes com CDIS devem ser operadas. A opção de observação não deve se considerada fora de um ensaio clinico.
Axillary Management in Upfront Surgery: Who are the candidates for the extremes in 2022?
ANDREA V. BARRIO, MD
Associate Attending, Breast Service, Department of Surgery
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Desde 1960 o manejo do tratamento axilar tem evoluído. Inicialmente com dissecções axilares com linfedemas importantes e, hoje, a discussão é a omissão de biópsia de linfonodo sentinela (BLS) em alguns casos.
Alguns estudos como NSABP B-04 (Fisher B, et al. 1980), ACOZOG Z0011 (Giuliano AE, et al. 2017) AMAROS (Donker M, et al. 2014) e OTOAZOR (Sávolt Á, et al. 2017) buscaram justificar essa omissão axilar. E nesse contexto, a decisão sobre terapia adjuvante tem se baseado na biologia tumoral, principalmente nas pacientes pós menopausa RH+/HER2-.
Qualquer cirurgia axilar, mesmo que apenas BLS, pode apresentar algum grau de morbidade como parestesias e linfedema. Mas a omissão deve ser bem avaliada, pois o risco de recorrência axilar por um possível subtratamento ainda é desconhecido.
A omissão de BLS em paciente com mais de 70 anos tem ganhado espaço visto que pacientes idosos têm características biológicas tumorais mais favoráveis, maior proporção de tumor RH+ e menor probabilidade de positividade axilar. Estudos como CALGB 9343 (Squeo G, et al. 2020) e IBCSG 10-93 (Rudenstam CM et al. 2006) demonstraram baixa recorrência axilar nessa população.
E em pacientes jovens na pós menopausa?
De acordo com o RxPonder (Kalinsky K, et al. 2021) não há benefício realizar quimioterapia (QT) em pacientes na pós menopausa com 1-3 linfonodos positivos e “Recurrence Score” (RS) <25. O trial MSKCC (2006-2011) avaliando cT1-2N0 demonstrou 77% de axilas negativas (pN0) e apenas 4% de axilas com ≥ 4 linfonodos positivos (pN2/3). A combinação de fatores como idade > 65 anos, tumor > 2cm e multifocalidade/multicentralidade podem estar associados a aumento de risco de carga tumoral em pacientes cN0 na pós menopausa. Portanto, a omissão de cirurgia axilar neste cenário é válida, pois o número de pacientes que se beneficiariam de QT seria pequeno.
O SOUND trial (Gentilini O, et al. - aguardando publicação) contemplou pacientes de qualquer idade, cT1N0 com avaliação pré operatória axilar com US e as randomizou BLS versus observação. Com follow up (FU) 2,4 anos apenas 0,3% de recorrência no braço observação. Já o INSEMA trial, ainda em andamento, avalia 1-3 linfonodos positivos randomizados para BLS ou EA.
Portanto, quais pacientes ainda precisam de BLS?
Todas abaixo dos 70 anos, por enquanto! Algumas com ³ 70 anos que possuam subtipos agressivos ou grandes tumores. O status axilar continua a ser um dado importante para determinar QT em:
- a) Pacientes luminais na pré menopausa;
- b) EC I HER2+ submetidas a cirurgia up front;
- c) pós QTneo (principalmente HER+ e TN).
E quais pacientes após cirurgia “up front” precisam de EA?
- a) cN0 com ³ 3 linfonodos positivos após cirurgia conservadora (CC) ou mastectomia (aguardando dados de ISEMA trial);
- b) cN0 com 1-2 linfonodos positivos após mastectomia sem indicação clara de radioterapia;
- c) cN+ em pacientes na pós menopausa HR+/HER negativo com baixo score Oncotype-Dx que podem não receber QT.
Em relação ao cenário BLS em cN+ pode ser considerado se: carga axilar em cN+ for baixa, permitindo que os pacientes sejam tratados de acordo com ACOZOG Z0011 principalmente em tumores luminais, pois nos demais o padrão é QT neoadjuvante.
Conclusões
A omissão axilar deveria ser padrão:
- Em mulheres com idade ³ 70 anos ou naquelas com comorbidades significativas. Choosing Wisely: não se recomenda BLS em mulheres > 70 anos, axila clinicamente negativa com tumor invasivo HR+/HER2 negativo em estádio inicial.
- Pacientes pós menopausa com tumores luminais seria um grupo adequado para omissão de BLS, devido à baixa probabilidade de alta carga de doença e menor dependência do status axilar para determinar terapia sistêmica.
- Neste momento, o status axilar é ainda importante em pacientes na pré menopausa RH+/HER2 negativo e naquelas cT1N0 HER2 positivo submetidas à cirurgia “up front”.
A dissecção axilar permanece padrão para:
- cN0 com 3 linfonodos positivos após BLS em CC ou mastectomia;
- cN0 com 1-2 linfonodos positivos após mastectomia sem indicação clara de radioterapia;
- cN+ com cirurgia “up front” fora de um clinical trial.