Reunião científica Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional Santa Catarina

Palestrante:

Dr. Felipe Quintino Kuhnen

Indicações de Radioterapia Pós Mastectomia

A indicação de radioterapia pós mastectomia tornou-se assunto controverso após uma série de publicações mostrando que, diferente do Guideline da ASCO de 2001, onde definiu se que o critério para sua indicação seriam tumores T3 e T4, margens positivas, mais de 3 linfonodos comprometidos no esvaziamento axilar, a indicação poderia se estender também para condições onde a  mastectomia foi realizada e foram encontrados de 1-3 linfonodos  comprometidos,  com benefício de redução dos índices de recorrência loco-regional e aumento sobrevida.

Em 2014 foi  publicado no Lancet  importante metanálise realizada pelo EBCTCG mostrando índices de RL muito superiores aos encontrados até então em grupo de pacientes com 1-3 linfonodos positivos que foram submetidas mastectomia sem posterior radioterapia complementar.

Com base nestes achados oncologistas, radioterapeutas e cirurgiões, representando a ASCO/ASTRO/SSO realizaram revisão sistemática de importantes publicações recentes e elaboraram novo guideline publicado no Journal of Clinical Oncology em novembro de 2016.

O Guideline atual da ASTRO/ASCO/SSO elucida 4 questões controversas:

1) A radioterapia pós mastectomia (PMRT) está indicada em doentes com tumores T1-2 com um a três linfonodos axilares positivos com dissecção dos linfonodos axilares ?

2) A PMRT está indicada em pacientes com tumores T1-2 e uma biópsia de linfonodo sentinela positiva que não se submetem à dissecção axilar ?

3)A PMRT está indicada em pacientes com câncer de Estágio I ou II que receberam terapia sistêmica neoadjuvante?

4)A irradiação nodal regional deve incluir os linfonodos mamários internos e/ou supraclavicular quando a PMRT é utilizada em pacientes com tumores T1-2 com um a três linfonodos axilares positivos?

Foram discutidos 4 casos clínicos baseados nessas questões e apresentado a conclusão do consenso para cada uma das questões:

1) Há evidência suficiente mostrando que a PMRT reduz o risco de recorrência loco-regional, recorrência a distância e mortalidade por câncer de mama em pacientes T1-2 com 1 a 3 linfonodos positivos. Entretanto, um grupo de pacientes podem ter um risco baixo de recorrência na qual o benefício da PMRT seria menor que o risco de potencial toxicidade (tumores T1, baixo grau, idade maior 45, receptores hormonais positivos, somente 1 linfonodo positivo) . Entretanto o painel não achou evidência científica suficiente para endossar um grupo específico de pacientes no qual a PMT não deveria ser administrada.

2) Não é apropriado a submeter as pacientes à potenciais toxicidades agudas e tardias da PMRT sem uma cuidadosa comparação com o esvaziamento axilar. Recomenda que essas pacientes recebam PMRT apenas se houver informação suficiente que radioterapia é necessária sem a necessidade de saber se outros linfonodos axilares estão comprometidos. Em outras palavras, naquela situação onde a radioterapia tenha indicação baseada em outros índices prognósticos além do comprometimento ganglionar, o esvaziamento poderia ser dispensado e a axila seria tratada pela radioterapia.

3) Pacientes com axila positiva após QT neoadjuvante devem receber PMRT. Dados observacionais sugerem baixo risco de recidiva loco-regional em pacientes com axila negativa que recebem QT neoadjuvante ou com resposta completa nos linfonodos. Entretanto não há evidência suficiente que a PMRT deva ser omitida neste grupo de pacientes.

4)Os volumes alvo mínimos obrigatórios para PMRT são a parede torácica e os nós apiculares axilares e supraclaviculares.Continua a haver controvérsia sobre quando os linfonodos da mamária interna e os linfonodos axilares de nível I e II se devem ser deliberadamente incluídos. Pode haver subgrupos que não se beneficiem de tratar ambas as áreas nodais em comparação com o tratamento de apenas a parede torácica ou a mama reconstruída ou uma área de drenagem. Tratamento da fossa supraclavicular e da mamária interna pode resultar em toxicidade adicional, com morbidade cardíaca e pulmonar, mesmo com técnicas avançadas de radioterapia.

Novos estudos estão em andamento com objetivo de analisar a necessidade de radioterapia em doença inicial ou em pacientes com resposta completa após neoadjuvância. Até este momento este guideline é a linha mais segura para avaliação do tratamento radioterápico complementar.

Dr. Felipe Quintino Kuhnen

CRM/SC 11859

Radio Oncologista do Imperial Hospital de Caridade

Radio Oncologista do Cepon

Radio Oncologista do Hospital São José – Criciúma